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(11-27) Cuál es la probabilidad de encontrar la bacteria mediante cultivo en infección por STEC si la muestra fecal es tomada cuando ya se instaló el Síndrome Hemolítico Urémico?

[Nota del Editor: Una especialista del INS Perú nos hizo esta pregunta ahora que se está montando un sistema de vigilancia de infección por STEC en previsión a que la devastadora epidemia de SHU-STEC que está ocurriendo actualmente en Alemania (ver más arriba Novedad # 25) se propague hasta nuestro país. Entre 1980 y 1983, el Prof. M.A. Karmali del Hospital for Sick Children, Toronto hizo el primer estudio que asoció el SHU a infección por STEC – lo hallado en ese estudio responde a esta pregunta]

Muestras fecales de 40 niños con Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) idiopático y 40 niños controles clínicamente sanos, de edades similares, seleccionados al azar (excepto por 17 que fueron casos de infección por Campylobacter de un estudio anterior que no desarrollaron SHU y cuyas muestras fecales se tenían preservadas en congelación) fueron estudiadas para determinar la presencia de Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC) y/o toxina Shiga libre. La presencia de STEC se determinó mediante cultivo confirmado con prueba de citotoxicidad en un sistema de células Vero del sobrenadante de un filtrado de las bacterias aisladas. La presencia de
toxina Shiga libre se determinó mediante el mismo sistema de células Vero pero de la muestra fecal directa sin cultivo. La muestra fecal de los pacientes con SHU se tomó en promedio 10.6 días (rango tres a 28 días; mediana de 8 días) después del inicio de la enfermedad diarreica prodrómica. De las 40 muestras fecales de pacientes con SHU 24 (60%) fueron positivas: nueve tanto por cultivo como por el ensayo de toxina Shiga libre, 12 únicamente por el ensayo de toxina Shiga libre y tres únicamente por cultivo aunque la muestra no alcanzó para el ensayo de toxina Shiga libre. Todas las muestras del grupo control dieron negativo por cualquiera de los dos métodos. En conclusión, en este estudio se muestra que es posible encontrar hasta en 60% de los casos la bacteria (STEC) o la toxina Shiga libre aún muchos días después de iniciada la diarrea que precede al SHU, aunque es más probable encontrar la toxina Shiga libre que la
bacteria misma. (ref) (link)

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(11-26) Las hospitalizaciones por gastroenteritis en adultos en USA está en incremento y norovirus es el principal responsable

Investigadores del CDC analizaron una base de datos representativa de todo Estados Unidos de registros de alta de hospitales durante 1996-2007 y calcularon la tasa anual de altas por gastroenteritis y la frecuencia de rotavirus y norovirus como agente etiológico según edad. Se encontró un incremento de 50% o más en la frecuencia de altas por gastroenteritis en adultos de 18 años o más entre 1996 y 2007. Aunque el
porcentaje de altas sin diagnostico etiológico especificado fue de 69%, se estimó en 71,000 las altas anuales promedio debido a norovirus con picos de hasta 110,000 hospitalizaciones por año en épocas de epidemia. Se estimó en US$493 millones el costo anual de las hospitalizaciones por norovirus. El número de hospitalizaciones por rotavirus en pacientes de 5 años o más se estimó en 24,000 por año. Los autores concluyen que la frecuencia de hospitalizaciones por gastroenteritis en adultos en USA está en incremento y que norovirus debe considerarse rutinariamente como la causa principal de estas hospitalizaciones.(ref)

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(11-25) La peor epidemia de infección por STEC en su historia afecta Alemania con inusual cantidad de casos de Síndrome Hemolítico Urémico varios de ellos fatales

Una epidemia de grandes proporciones de infección por E. coli productor de toxina Shiga (STEC) con muchos casos de Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) y varios fallecidos se desató en el norte de Alemania desde la segunda semana de mayo 2011. Autoridades sanitarias de Alemania informaron que hasta el 28 de mayo había 300 casos de SHU con nueve casos fatales. Pepinillos importados del sur de España serían la fuente de esta epidemia aunque está aún por determinarse si vinieron contaminados de origen o se contaminaron en el trayecto o en Alemania. Se ha determinado preliminarmente que la cepa de STEC implicada en esta epidemia es la O104, una cepa muy rara que además carece de eae, el gen que codifica la proteína intimina que la bacteria usa  para adherirse a la pared intestinal, común a la gran mayoría de STEC. La mayor parte de personas afectadas en esta epidemia fueron adultos y mujeres cuando usualmente los niños y ancianos de cualquier sexo son la población en mayor riesgo. En vista de la inusual severidad de los casos con SHU, los médicos a cargo de los casos decidieron utilizar una droga experimental extremadamente cara llamada eculizumab que se usa actualmente para tratar hemoglobinuria paroxística nocturna. Coincidentemente, en un reciente número del New England Journal of Medicine se publicó una carta al editor que reporta el uso exitoso de esta droga en tres pacientes con formas severas de SHU (cit). Eculizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el complemento 5 que está sobreactivado por la toxina Shiga y es responsable del daño tisular renal característico del SHU. Hasta fines de mayo 2011 no se había aclarado aun si la inusual severidad de esta epidemia se debe a que la bacteria produce una mayor cantidad de toxina o si posee otros factores de virulencia. (ref)

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(11-24) Infliximab para Enfermedad de Crohn: qué hacer cuando el paciente no responde en la fase de mantenimiento?

Después de obtener una respuesta inicial a la dosis de ataque con infliximab en la Enfermedad de Crohn se debe continuar con una dosis de mantenimiento de 5mg/kg cada ocho semanas. Sin embargo, frecuentemente se requiere incrementar la dosis debido a una pérdida de efectividad en el tiempo. Desafortunadamente, esta intensificación de la dosis viene acompañada de un incremento de los efectos colaterales indeseables. Este estudio retrospectivo y multicéntrico se hizo para averiguar si acortar a seis semanas el intervalo de la dosis estándar de mantenimiento podría ser tan eficaz que usar 10 mg/kg cada ocho semanas (o 5 mg/kg cada cuatro semanas). Se incluyeron 94 pacientes (edad media: 29.8 años), 55 en el grupo de seis semanas y 39 en el grupo de doble dosis. Los datos demográficos y las características de la enfermedad fueron similares en ambos grupos aunque un número significativamente mayor de pacientes con recaída de síntomas en las semanas 5 a 7 fueron puestos en el esquema de 5 mg/kg/6 semanas (esto se debió a que el estudio fue abierto sin enmascaramiento). Una buena respuesta inicial a la intensificación del tratamiento ocurrió en 69% y 67% de los pacientes del grupo de seis semanas y del grupo de doble dosis, respectivamente (P = N.S.). La respuesta favorable a la intensificación de dosis se mantuvo por 12 meses en 40% de los pacientes del grupo de seis semanas y 29% en el grupo de doble dosis (P = N.S.). Los autores concluyen que en pacientes con Enfermedad de Crohn que recaen después de una dosis estándar de infliximab, especialmente si la recaída ocurre 5-7 semanas después de la infusión, acortar el intervalo de dosis a seis semanas parece ser tan efectivo como doblar la dosis a 10 mg/kg cada 8 semanas o 5 mg/kg cada cuatro semanas. (ref)

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(11-23) Monitoreo del reflujo con pHmetría e impedanciometría multicanal intraluminal: cambia las decisiones clínicas conocer el resultado?

El propósito de este estudio hecho en el Hospital de Niños de Boston fue comprobar si los resultados de pHmetría y/o impedanciometría esofágicas influyen en las decisiones clínicas tomadas por los médicos que ven primariamente niños con posible enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD). Cincuenta niños con posible GERD fueron referidos por su médico primario (23 pediatras gastroenterólogos) para evaluación mediante impedanciometría con pH utilizando una sonda multicanal intraesofágica. El
procedimiento fue realizado por un mismo especialista en todos los casos quien no tenía información sobre las características clínicas de los pacientes. Terminado el procedimiento en cada caso, se comunicó al médico primario inicialmente sólo el resultado de la pHmetría y se le preguntó si con este resultado cambiaría su manejo clínico del caso; registrada su respuesta, a continuación se le comunicó el resultado de la impedanciometría y se le preguntó lo mismo. El manejo clínico fue modificado en 40% de los pacientes por el resultado de la pHmetría, en un 22% adicional por el resultado de la impedanciometría y no fue influido o modificado en un 38% de los pacientes por cualquiera de los dos resultados. En ningún caso la decisión clínica fue
influenciada porque el procedimiento se haya hecho con el paciente en o fuera de tratamiento de supresión de ácido. En los casos que el médico primario decidió hacer un cambio en su manejo una vez conocido el resultado, el cambio consistió generalmente en incrementar la terapia de supresión de ácido. Según los autores, el resultado de este estudio sugiere que si fuera necesario el monitoreo del reflujo, la pHmetría sola podría ser suficiente para proporcionar información clínica en la mayoría de casos. (ref)

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(11-22) Cuál es la mejor posición para un paciente después de una colonoscopía?

En vista de no haber un sustento basado en evidencias que justifique colocar a los pacientes en determinada posición después de una colonoscopía, enfermeras del Hospital General de Rochester, Nueva York decidieron evaluar cuál de tres posiciones posibles (lateral izquierda, lateral derecha o supina) es la más efectiva para facilitar la
eliminación del aire insuflado y proporcionar al paciente alivio y confort después del procedimiento. Para este propósito, colocaron a 512 pacientes en forma secuencial en una de tres posiciones (168-174 pacientes por posición), inmediatamente después de terminado el procedimiento. Cada 15 minutos evaluaron dolor, distensión, signos vitales y pasaje de flatos. Utilizaron una escala de intensidad del 1 al 10 para evaluar el dolor abdominal y la distensión. Encontraron que la posición lateral izquierda fue significativamente mejor que las otras dos posiciones para facilitar la eliminación de flatos y aliviar la distensión abdominal inicialmente. Después de 30 minutos, la mayoría de pacientes habían eliminado el aire insuflado y se sentían confortables
independientemente de la posición en la que estuvieron, aunque los pacientes que estuvieron en lateral izquierdo lo eliminaron más rápidamente. (ref)

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(11-21) Lactancia materna exclusiva más prolongada, mejor índice de masa corporal y dieta más saludable en adultos jóvenes

Sujetos pertenecientes a una cohorte original de 2,604 niños nacidos entre 1977 y 1986 en Terneuzen, Holanda (The Terneuzen Birth Cohort Study) fueron contactados cuando tenían entre 18 y 28 años de edad e invitados a responder un cuestionario que incluía datos sociodemográficos y aspectos de su dieta actual (patrón de dieta, consumo de frutas, vegetales, snacks, bebidas edulcoradas y alcohol). Ochocientos veintidós respondieron el cuestionario y 737 estuvieron disponibles para mediciones antropométricas de peso, talla y circunferencia de cintura (CCi) y cadera (CCa). El propósito del estudio fue evaluar la relación entre sus medidas antropométricas, sus hábitos dietéticos actuales y la duración de la lactancia materna exclusiva (LME) que
recibieron cuando fueron lactantes. La relación entre la duración de la LME y las variables dietéticas o las mediciones antropométricas fue analizada mediante regresión logística y regresión lineal, respectivamente, ajustando a edad, género y otras variables de confusión. Asimismo, se hizo análisis de regresión para investigar si la dieta actual tenía efecto sobre la relación entre la duración de la LME y la grasa corporal. Se encontró una relación inversa significativa entre la duración de la LME y el Indice de Masa Corporal (IMC), la CCi y la CCa. La duración de la LME estuvo relacionada positivamente a hábitos dietéticos saludables como tomar desayuno al menos 5 veces a la semana (OR 1.16, 95% CI 1.06-1.27) y no consumir snacks más de una vez por
semana (OR 1.15, 95% CI 1.06-1.25). Se encontró también que estos hábitos dietéticos saludables no explican por sí solos el efecto protector de la lactancia materna
contra la acumulación de grasa corporal. Los autores resaltan la importancia de la LME por 6 meses o más, como lo recomienda la OMS. (ref)

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(11-20) Brote de cólera en Florida, USA: ostras crudas

Autoridades sanitarias han investigado un brote de cólera que hasta el 10 de mayo 2011 había afectado a 11 personas en el norte del estado de Florida. Ocho de las 11 personas afectadas habían consumido ostras crudas contaminadas con Vibrio cholerae O75, una variedad toxigénica rara de vibrio que hasta antes de este brote se había encontrado en esa zona sólo en casos esporádicos, 1-2 veces por año. Las ostras provienen de la bahía Apalachicola que forma parte del Golfo de México, en el norte de Florida, a unos 482 km de New Orleans. Se sospecha que unos trabajos de dragado que se estaban realizando en las cercanías del área de extracción de estas ostras habrían removido las bacterias del fondo del mar. El área fue cerrada y las autoridades del estado de Florida recomendaron a la población abstenerse de consumir ostras crudas mientras dure el brote. En un artículo publicado el 2008 en el CID (cit) se describe por primera vez el V. cholerae O75 como causa de diarrea severa. (ref)

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(11-19) Métodos inmunoenzimáticos y moleculares son más sensibles que cultivo para detección de Campylobacter en muestras fecales

Investigadores del Centre National de Référence des Campylobacters et Helicobacters de Francia analizaron 242 muestras fecales para comparar la capacidad de detectar Campylobacter por métodos inmunoenzimáticos y moleculares en comparación con el cultivo. Las muestras provenían de pacientes sintomáticos de cualquier edad hospitalizados por menos de 48 horas y se cultivaron en microaerobiosis a 37°C tanto directamente en un medio selectivo con suplemento antibiótico como en un medio sin antibiótico con filtro Millipore. Las colonias sospechosas fueron confirmadas como Campylobacter en base a su motilidad, morfología con Gram y actividad de oxidasa. Al mismo tiempo, todas las muestras fueron examinadas mediante un método molecular extrayendo y analizando el DNA genómico con dos sistemas de PCR (in-house RT-PCR y Seeplex Diarrhea ACE Detection). Para el método inmunoenzimático se usaron dos en formato ELISA (Premier Campy y RidaScreen Campylobacter) y uno en formato de inmunocromatografía (InmunoCard Stat!Campy). De las 242 muestras examinadas, 23 (9.5%) fueron positivas para Campylobacter por alguno de los tres métodos. El cultivo detectó sólo 16 (69.6%) de las 23  muestras positivas. De las siete muestras negativas en cultivo, seis fueron positivas por todos los métodos moleculares e inmunoenzimáticos. La muestra restante fue detectada únicamente por PCR Seeplex Diarrhea ACE Detection y por Premier Campy y InmunoCard Stat!Campy. Los autores resaltan la falta de sensibilidad del cultivo y consideran que ELISA es actualmente el método más preciso para detectar Campylobacter en muestras fecales. (ref) (link)

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(11-18) Supresión de ácido con dosis alta de inhibidor de BP para tos crónica: ensayo clínico controlado

Cuarenta pacientes tosedores crónicos (> 8 semanas), no-fumadores, sin historia de asma y que rara vez o nunca se quejan de ardor epigástrico, fueron asignados aleatoriamente para recibir 40 mg de esomeprazol (22 sujetos) o placebo (18 sujetos) dos veces al día por 12 semanas. Todos los pacientes tuvieron un estudio de pH/impedanciometría de 24 horas, la prueba de provocación con metacolina y laringoscopía antes de la aleatorización. La variable clínica principal de respuesta fue el Cuestionario de Calidad de Vida Relacionado a Tos (CQLQ). Las variables secundarias de respuesta elegidas fueron el puntaje de Fisman para Severidad/Frecuencia de Tos y cambios en hallazgos laringoscópicos. No se encontró diferencia entre los que recibieron esomeprazol o placebo en el CQLQ (mejoría media 9.8 vs. 5.9, respectivamente, P = 0.3) o en el puntaje de Fisman. La proporción de pacientes que mejoraron en el CQLQ fue 27.8% (cinco de 18) y 31.8% (siete de 22) en los grupos placebo y esomeprazol, respectivamente. Los autores concluyen que en sujetos con tos crónica que rara vez o nunca tienen ardor epigástrico, dosis altas de un inhibidor de bomba de protones no los beneficia en sus síntomas o calidad de vida. (ref)